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SEGUNDA PARTE
Existen
2 posibilidades de lesión traumática que podrían justificar una
debilidad clara en la movilidad activa del hombro: rotura total aguda
del manguito de los rotadores y/o una neuropatía del nervio axilar o
circunflejo.
Ante
la sospecha clínica de lesión del manguito rotador se le solicitó una
ecografía del hombro y para completar el estudio una posterior RM. Para
descartar una posible neuropatía axilar también se pidió una
electromiografia.
En
la ecografía se observó una rotura completa del tendón del supraespinoso.
La resonancia nuclear magnética confirmó la rotura de los tendones supra
e infraespinoso y parcial del espesor completo del subescapular junto a
cambios degenerativos de la articulación acromio-clavicular. La
electromiografia es informada como lesión parcial aguda del nervio
axilar derecho, con signos de regeneración axonal.
Imagen RNM
A
la paciente se le indicó un programa de tratamiento rehabilitador
específico, encaminado a mejorar el dolor, impedir una limitación de la
movilidad pasiva del mismo y un entrenamiento tanto del músculo parético
(deltoides) como de otros grupos musculares que participan en la
dinámica escápulo-gleno-humeral.
Tras
cuatro meses de tratamiento sólo refería ligeras molestias mecánicas con
una normalización del balance articular del hombro tanto de forma activa
como pasiva, así como del balance muscular y de la estabilidad por lo
que fue dada de alta.
Se remiten un considerable número
de pacientes para valoración y tratamiento por los Servicios de
Rehabilitación tras sufrir una luxación traumática de hombro. Por las
características anatómicas de esta articulación es posible que tras una
luxación de hombro, principalmente de tipo anterior, la cabeza humeral
al desplazarse pueda llegar a desgarrar el manguito y elongar e incluso
romper el nervio axilar o circunflejo.
Han
sido publicados numerosos estudios de pacientes con roturas del manguito
de los rotadores provocadas supuestamente por una luxación de hombro
(frecuencias que oscilan entre el 30 y el 70% de roturas tras luxación
de hombro), aunque estos hallazgos están condicionados por la alta
prevalencia de lesiones del manguito en pacientes asintomáticos por
encima de los 60 años. Por otro lado, también están descritas diversas
referencias de pacientes con lesiones del plexo braquial o del nervio
axilar de forma aislada como consecuencia de una luxación del hombro. En
concreto, la frecuencia de lesión del nervio axilar dentro de las
lesiones nerviosas se ha descrito entre 42-64% tras luxación de hombro y
se ha relacionado con un peor pronóstico funcional. Sin embargo, existen
pocas referencias que establezcan la incidencia real de la
asociación de luxación de hombro, rotura completa del manguito de los
rotadores y lesión del nervio axilar en el mismo paciente como en este
caso.
Teniendo
en cuenta las frecuencias descritas de ambas complicaciones por separado
es posible que su asociación simultánea en pacientes que han sufrido una
luxación de hombro haya sido recogida con menos frecuencia de lo que
quizá ocurre en realidad.
Su
diagnostico precoz mediante una exhaustiva exploración inicial es
fundamental porque su presencia obliga a establecer un planteamiento
terapéutico distinto, alargándose los tiempos de recuperación y
condicionando su pronóstico, al aumentar la probabilidad de secuelas.
Aunque
en una serie amplia Berbig5 apunta al protagonismo del la
lesión del manguito como mayor responsable de la falta de movilidad
activa y propugna en casi todos los pacientes una reparación quirúrgica
del mismo, nosotros pensamos que la recuperación del nervio axilar junto
con un buen entrenamiento compensatorio han sido suficientes para
reestablecer la movilidad activa de la paciente.
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