ESPASTICIDAD

Definición

 

Alteración motora caracterizada por aumento de la resistencia pasiva muscular al estiramiento seguido por incremento del tono muscular, dependiendo este incremento de la velocidad del estiramiento. Se acompaña de hiperreflexia y un grado variable de debilidad muscular  (1).

Consecuencias motoras y de discapacidad

 

Las extremidades paréticas asociadas a espasticidad están en riesgo de desarrollar contracturas. 

Las contracturas musculares restringen el arco de movilidad articular y pueden desencadenar dolor. 

La limitación del arco de movilidad articular y el dolor son en sí mismos, discapacitantes y, además, restringen el potencial de recuperación funcional del paciente. 

La limitación del arco de movilidad puede condicionar alteración de la higiene cutánea y, como consecuencia, lesiones de la piel y faneras

(2). 

La espasticidad, por otra parte, ha de ser tratada solamente si determina síntomas significativos, en cuanto a limitación articular, dolor o higiene o si interfiere en la recuperación de la función (3). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Algoritmo de toma de decisiones

 

¿LA  ESPASTICIDAD INTERFIERE EN LA FUNCION? ¿ DA LUGAR A CONTRACTURAS? 
 
 
 

OBJETIVOS:

 
 
 
 
 
 
 
 

Adaptado de Mayer NH, Simpson DM. Spasticity. Etiology, Evaluation, Management and the role of Botulinum Toxin. We Move. 2002 
 
 

NO ES NECESARIO TRATAR LA ESPASTICIDAD 
 
 

 

NO 

SI 

PACIENTE CON ESPASTICIDAD 
 
 
 
 
 

En el paciente que ha sufrido ictus y presente espasticidad, se puede plantear si esta 

  1. ¿Interfiere de forma significativa con la funcionalidad, en cuanto a la marcha, AVD, ser atendido adecuadamente por cuidador?
  2. ¿Da lugar a contracturas musculares?
 

Si es que no, no es necesario tratar la espasticidad. 

En caso afirmativo, los objetivos terapéuticos serán: 

En cuanto a la valoración del evaluador profesional: 

  1. Mejorar: la marcha, higiene, AVD
  2. Eliminar el dolor
  3. Disminuir la frecuencia de espasmos
  4. Facilitar la atención por parte del cuidador
 

En cuanto a la valoración del paciente o cuidador:

Los que estime/n para una mejor atención del paciente.

(4, 5). 

Terapias utilizadas para lograr los objetivos, que analizaremos desde el punto de vista de la evidencia científica: 

  1. Fisioterapia
  2. Ortesis
  3. Medicación vía oral
    1. Baclofen
    2. Dantrolene sódico
    3. Tizanidina
  4. Neurolisis química con alcohol/fenol
  5. Bloqueo neuromuscular mediante inyección intramuscular de toxina botulínica
  6. Baclofen intratecal
  7. Cirugía
 
 

Niveles de evidencia de las terapias: 
 

  1. Fisioterapia
 

Recomendación C:

La espasticidad y contracturas se deben tratar mediante posicionamiento antiespástico, ejercicios de estiramiento y mantenimiento o recuperación de arco de movilidad articular (2). 

Nivel de evidencia:

III 

Las distintas técnicas fisioterápicas utilizadas para mejorar la movilidad articular, fortalecimiento muscular, postura o las técnicas de facilitación propioceptiva aplicadas todas ellas tras la inyección de toxina botulínica, no han sido suficientemente estudiadas, aunque diversos autores las recomiendan (6, 7). No se ha logrado demostrar que la técnica de Bobath, que es la más difundida, y como tratamiento del paciente espástico, sea superior a otras técnicas o tenga un nivel de evidencia superior al de este grupo (8). No se dispone de información fiable que compare distintos tipos de terapia física, asociados o no a medicación antiespástica (2). 

Recomendación:

Buena práctica, recomendada por grupo de expertos. 

Nivel de evidencia:

VII. 

  1. Ortesis
 

Recomendación C:

Para prevenir y/o corregir limitaciones y/o deformidades articulares por contracturas, así como para compensar la paresia, se recomienda la aplicación de ortesis. 

Nivel de evidencia:

III

(2, 9). 

  1. Medicación vía oral
 
    1. Baclofen
    2. Dantrolene sódico
    3. Tizanidina
 

Recomendación B:

La eficacia de estos fármacos como tratamiento de la espasticidad postictal de miembro superior se ha mostrado discutible, no habiendo modificación de resultados de escalas de movilidad funcional. Por otra parte, presentan efectos secundarios con frecuencia, lo que limita su utilidad (10).  La tizanidina es la mejor tolerada de las tres. Se debe usar específicamente en pacientes en situación de cronicidad postictal (2).  

Nivel de evidencia:

I, IIa, III, VI.

(6). 
 

  1. Neurolisis química con alcohol/fenol
 

Recomendación B:

La neurolisis química por via percutánea mantiene su vigencia únicamente en nervios motores de miembro superior. Su aplicación en nervios mixtos conlleva la pérdida de sensibilidad, lo cual se debe evitar. A tener en cuenta que sus efectos son irreversibles (2, 6). 

Nivel de evidencia:

I, III, VI. 
 

     5. Bloqueo neuromuscular mediante inyección intramuscular de toxina botulínica 

Recomendación A:

Mejoría en cuanto a la reducción de la espasticidad, aumento del balance articular y de la función en miembro superior e inferior (5, 6, 11, 12). Reducción de necesidad de ayuda técnica para caminar (11),

así como en la carga de los cuidadores (13). La eficacia de la toxina botulínica aumenta si se combina con electroestimulación (3). 

Nivel de evidencia:

I, IIa, IIb, III, VI y VII. (2, 6). 

Beneficios derivados de la inyección con toxina: 

  1. Mejoría de la espasticidad en los músculos infiltrados y de la paresia de los antagonistas (6, 7, 14).
  2. Mejoría de la función de la mano, en cuanto a AVD, higiene, postura y dolor (12).
  3. Permite combinación con otras terapias, ya sean farmacológicas o fisioterápicas, de terapia ocupacional, ortésicas o quirúrgicas

Cuestiones que se derivan de las características de la toxina y de la infiltración:  

  1. No mejora la espasticidad global del individuo.
  2. Los beneficios de su aplicación son reversibles.
  3. Dolor en punto de inyección.

Criterios de actuación pendientes de optimizar: 

  1. Personalizar la dosis por músculo y la dilución a emplear.
  2. Número y puntos de inyección por músculo y selección de grupos musculares.
  3. En qué momento del proceso iniciar la aplicación de toxina

Efectos adversos

 

Se han descrito como reacciones adversas: dolor, disfagia, anormalidad de la marcha, debilidad, edema, parestesia, incremento de hipertonia, cefalea, somnolencia, mareo, faringitis (4, 12). 

Recomendación B:

Su aplicación es de interés en la espasticidad severa de miembro superior que condiciona dolor, higiene cutánea deficiente o limitación funcional importante (2). 
 

Nivel de evidencia:

I, II a.

(2, 6). 

Recomendación I:

El procedimiento más habitual es la rizotomia dorsal selectiva. 

Nivel de evidencia:

III

(2). 

Instrumentos de medida recomendados en la valoración del ictus, cuando se desarrolla espasticidad: 

1. Medidas generales de discapacidad/AVD: 

Functional Independence Measure (FIM)

Indice de Barthel

(2, 6) 

Tipo Nombre y fuente Tiempo de aplicación Aspectos positivos Debilidad de la prueba
Medida de discapacidad/AVD Functional Independence Measure (FIM)

(16)

 40 minutos Ampliamente utilizada en el ictus. Mide movilidad, AVD, nivel cognitivo y comunicación Efecto “techo“ y “suelo”
  Indice de Barthel

(17)

 5-10 minutos Ampliamente utilizada en el ictus. Excelente validez y fiabilidad Baja sensibilidad en los casos de elevado nivel de función
 
 

2. Escalas específicas de valoración de deficiencia motora: 

Fugl Meyer

Motor Assessment Scale

Motricity Index

(2, 6) 

Tipo Nombre y fuente Tiempo de aplicación Aspectos positivos Debilidad de la prueba
Valoración de función motora Fugl-Meyer

(18, 19)

 30-40 minutos Ampliamente utilizada. Validez y fiabilidad en la valoración de la función sensorial y motora y en el equilibrio Varios autores la consideran compleja y requiere mucho tiempo de aplicación
  Motor Assessment Scale

(20)

 15 minutos Buena y breve valoración del movimiento Fiabilidad solo en pacientes estables. No valorada la sensibilidad
  Motricity Index

(21)

 5 minutos Valoración breve de la función motora de extremidades y tronco No valorada la sensibilidad
 
 

3. Escala de valoración de la función motora (discapacidad): 

Rivermead Motor Assessment

(2, 6) 
 

Tipo Nombre y fuente Tiempo de aplicación Aspectos positivos Debilidad de la prueba
Valoración de la movilidad Rivermead Motor Assessment

(19, 22)

 5 minutos Tiene validez, fiabilidad y es breve No valorada la sensibilidad
 

4. Escalas específicas de AVD instrumentadas: 

Frenchay Activities Index

(2) 

Tipo Nombre y fuente Tiempo de aplicación Aspectos positivos Debilidad de la prueba
Medida de AVD instrumentadas Frenchay Activities Index

(23)

 10-15 minutos Se ha desarrollado específicamente para pacientes con ictus. Valora una amplia serie de actividades No se ha comprobado la sensibilidad y fiabilidad intraobservador; la sensibilidad probablemente sea limitada
 
 

5. Escalas generales de medición de calidad de vida: 

SF36

Sickness Impact Profile

(2) 

Tipo Nombre y fuente Tiempo de aplicación Aspectos positivos Debilidad de la prueba
Medida de estado de salud/calidad de vida Medical Outcomes Study 36 Items Short-Form Health Survey

(24)

 10-15 minutos Escala genérica del estado de salud. Breve, puede ser autoaplicada o por teléfono o entrevista Posible efecto “suelo”en pacientes graves. Requiere ser aplicada junto con escala de AVD en pacientes con ictus
  Sickness Impact Profile

(25)

 20-30 minutos Comprensible y bien evaluada Tiempo de aplicación largo. Evalúa comportamiento más que percepción de salud
 
 
 

Problemas relacionados con la metodología de  los estudios:  

  1. Heterogeneidad o ausencia de factores pronósticos funcionales (severidad del ictus, tiempo de demora de aplicación tras el ictus, comorbilidad) (6).
  2. Insuficiente número de escalas de medición de resultados que estén validadas y que sean sensibles a las modificaciones que el clínico o el paciente o el cuidador aprecian (4, 7).
  3. Las aplicaciones estadísticas no siempre son las adecuadas para el elemento a estudiar (7).
  4. Las escalas u otros métodos de medida, a menudo cuantifican más la lesión que la discapacidad (7).
 
 
 

Conclusiones: 

De las distintas terapias presentadas, la que tiene recomendación A es la toxina botulínica.

Los otros fármacos descritos, tanto por vía oral – baclofen, dantrolene sódico, tizanidina -, como intratecal – baclofen -, tienen una recomendación B. Pueden administrarse conjuntamente con toxina.

Los estudios sobre evidencia científica en  fisioterapia y ortesis como tratamiento de la espasticidad postictal muestran nivel de recomendación C.

La cirugía es la terapia con nivel de recomendación más bajo (I).

Bibliografia

 

1. Adams RD et al. Principles of Neurology, 6th ed, New York: McGraw-Hill; 1997. p54.

2. Va/DoD Clinical Practice Guideline for the management of Stroke Rehabilitation in the Primary Care Setting. Department of Veterans Affairs, Department of Defense. The Management of Stroke Rehabilitation Working Group. 2003, p. 41-3.

3. Ictus, Guia de pràctica clínica. 1ª ed. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mediques; 2005. p. 72.

4. Mayer NH, Simpson DM. Spasticity. Etiology, Evaluation, Management and the role of Botulinum Toxin. We Move. 2002. p. 158.

5. Cormack J, Powers CM. Is there evidence that botulinum toxin injections are more effective than phenol injections in relieving poststroke reflex activity during plantar flexion, thereby increasing ankle range of motion and improving gait function? 
Phys Ther. 2004 Jan; 84(1):76-84.

6. Yelnik AP. Spasticité du membre supérieure après AVC, traitements pharmacologiques. Revue. Ann Readapt Med Phys. 2004. Oct;47(8):575-89.

7. Moore AP, Botulinum toxin A (BoNT-A) for spasticity in adults. What is the evidence? Eur J Neurol. 2002 May;9 Suppl 1:42-7.

8.Florez Garcia MT. Intervenciones para mejorar la función motora en el paciente con ictus. Rehabilitación (Madr) 2000; 34 (6):423-37.

9. Conejero Casares JA. Prescripción de ortesis y otro material de adaptación en pacientes con hemiparesia. Rehabilitación (Madr) 2000; 34 (6):438-46.

10.Montané, E, Vallano A, Laporte JR. Oral antispastic drugs in nonprogressive neurologic diseases. Neurology. 2004 Oct 26;63(8):1357-63.

11. Pittock S et al. A double-blind randomised placebo-control evaluation of three dose of botuline toxin type A (Dysport) in the treatment of spastic equinovarus deformity after stroke. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (4):289-300.

12. Brashear et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke . N Engl J Med 2002; 347(6): 395-400.

13. Bhakta BB, Cozens JA, Chamberlain MA, Bamford JM. Impact of botulinum toxin type A on disability and care burden due to arm spasticity after stroke: a randomized double blind placebo controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 217-21.

14. Lopez de Munaín Marques L. Tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica en el paciente con secuelas de ictus. Rehabilitación (Madr)2000; 34 (6): 447-58.

15. The We Move Spasticity Study Group. Dosing, Administration and a Treatment Algorithm for Use of Botulinum Toxin Type A for Adult-Onset Muscle Overactivity in Patients with an Upper Motoneuron Lesion. En: Mayer NH, Simpson DM. Spasticity. Etiology, Evaluation, Management and the role of Botulinum Toxin. We Move. 2002. p. 154-65.

16. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med J 1965; 14: 61-5.

17. Guide for the uniform data set for medical rehabilitation (Adult FIM), versión 4.0 Buffalo, NY 14214: State University of New York at Búfalo; 1993.

18. Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S.The post stroke hemiplegic patient. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehábil Med 1975; 7: 13-31.

19. Sánchez Blanco I, Valverde Carrillo MD. Valoración de la deficiencia motora en el paciente hemipléjico. Rehabiitacion (Madr) 1994; 28 (6): 389-98.

20. Carr J, Shepherd RB, Nordholm L, Lynne D. Investigation of a new motor assessment scale for stroke patients. Phys Ther 1985 Feb; 65 (2): 175-80.

21. Collin C Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990 Jul; 53 (7): 576-9.

22. Collen FM, Wade DT, Robb JF, Bradshaw CM. The Rivermead Mobility Index: a further development of the Rivermead Motor Assessment. Int Disabil Stud 1991; 13. 50-4.

23. Holbrook M, Skilbeck CE. An Activities Index for use with stroke patients. Age ageing 1983 May; 12 (2):166-70.

24. Were JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item short-form health survey (SF 36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992 Jun; 30 (6): 473-83.

25. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, et al. The Sickness Impact Profile: development and final revisión of a health status measure. Med Care 1981; 19: 787-805. 
 
 

Requena, 31 de marzo de 2006 

XV Jornadas de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación. 

Ponencia Actualización y evidencia científica en el tratamiento rehabilitador del paciente con ictus.