EJERCICIO Y PREVENCIÓN DE
CAÍDAS EN LA OSTEOPOROSIS
EL EJERCICIO EN LA
OSTEOPOROSIS
Introducción
La osteoporosis constituye en la actualidad un problema de Salud Pública
debido principalmente a su consecuencia más importante, las fracturas, y al gran
gasto económico (fármacos, necesidad de asistencia médica e intervenciones
quirúrgicas), social (institucionalización de ancianos, dependencia de terceras
personas) y personal (pérdida de autoestima, dependencia de terceras personas,
etc.) que conlleva.
La
inmovilidad es una causa importante de pérdida de masa ósea y su efecto negativo
sobre ésta es mayor que el efecto beneficioso de la práctica de ejercicio
adicional en los sujetos ambulatorios (1). La inmovilización forzada
en sujetos voluntarios y los déficits debidos a trastornos neurológicos
como la hemplejia o paraplejia, disminuyen la masa mineral ósea. Los vuelos
espaciales también disminuyen la masa mineral ósea, aunque los astronautas
realicen ejercicios físicos vigorosos.
Por el
contrario, la densidad ósea aumenta en respuesta a las cargas físicas y al
stress mecánico. Se ha demostrado el efecto beneficioso de los ejercicios de
carga sobre el pico de masa ósea (2). La observación de que
gimnastas adultas retiradas tienen mayor densidad mineral ósea que un grupo
control de mujeres sedentarias de similar edad, sugiere el beneficio de la
actividad física incluso después de haber finalizado la actividad deportiva
(3). Estos estudios (2,3) también demuestran que los
huesos que han sido sometidos a mayores cargas son los que tienen mayor densidad
mineral.
El tipo
de carga también influye en la respuesta esquelética. Los ejercicios de alto
impacto dan lugar a mayores incrementos de la masa ósea que los de bajo impacto.
Existe un claro beneficio de los ejercicios de carga sobre la masa ósea de la
columna lumbar, pero no está claramente demostrado a nivel de la cadera
(4).
La
Densidad Mineral Ósea (DMO) que un sujeto tiene en un momento dado, y por tanto
el eventual desarrollo de osteoporosis, depende fundamentalmente de un factor
temporal:
- La
adquisición de un pico de masa ósea insuficiente durante el periodo de madurez
física. Se sabe que este valor máximo depende de las fuerzas
mecánicas a las que ha sido sometido el hueso durante la etapa del crecimiento.
La ganancia de masa ósea en las mujeres declina rápidamente tras la menarquia y
en los hombres persiste hasta la edad de 18-20 años
aproximadamente.
- El
fracaso en el mantenimiento de la masa ósea durante la 3ª y 4ª décadas de la
vida.
- La
pérdida paulatina de tejido óseo que acontece en edades posteriores, sobre todo
en las mujeres a partir de la menopausia.
Como el
desarrollo de la osteoporosis puede tener su origen en una baja masa ósea ya
desde una edad juvenil, su prevención debería empezar ya desde la
infancia.
Prevención de la osteoporosis
mediante el ejercicio físico
La
prevención de la osteoporosis debe abordarse desde diferentes puntos de vista,
especialmente mediante un hábito nutricional adecuado a las necesidades según la
edad y sexo, la práctica habitual de ejercicio físico, una exposición solar
adecuada y la supresión de tóxicos como el tabaco, bebidas alcohólicas y
café.
La
densidad mineral ósea depende del nivel de actividad habitual en todas las
etapas de la vida (5), por lo que la práctica de ejercicio físico es
altamente recomendada como primer paso en la prevención de la osteoporosis. Su
valor preventivo se debe a su capacidad para reducir la pérdida de masa ósea y
mejorar la fuerza muscular, y a su contribución en la prevención de caídas y por
tanto, reducción de fracturas. Los huesos y los músculos responden mejor al
stress cuando son más grandes y más fuertes. La actividad física regular origina
un stress físico que estimula el crecimiento óseo y preserva la masa ósea, y
provee excelentes beneficios para la salud en general
(6)
Durante
la infancia y la adolescencia, el factor fundamental es la carga mecánica a que
es sometido el hueso. Las actividades de carga y con mayor impacto, confieren al
hueso un mayor pico de masa ósea, mayor tamaño óseo y en definitiva, mayor
resistencia. Sin embargo, las actividades en que el hueso no es sometido a
actividades de carga como la natación o el ciclismo, confieren un mejor control
neuromuscular, pero el pico de masa ósea que desarrollan es menor.. Debe
evitarse el ejercicio excesivo pues puede favorecer la aparición de un
hipoestrogenismo que dé lugar a alteraciones menstruales e incluso periodos de
amenorrea.
Desde la
pubertad y aproximadamente hasta los 30 años, la ganancia de masa ósea se debe
sobre todo al ejercicio físico realizado. Se ha visto que las personas que hacen
ejercicio físico regularmente desarrollan un pico de masa ósea mayor que los que
no lo hacen.
Desde los
30 años hasta la menopausia en las mujeres o hasta los 60 años aproximadamente
en los hombres, la masa ósea se mantiene, salvo que existan enfermedades que
afecten a la nutrición o largos periodos de inactividad. Durante esta etapa, el
papel del ejercicio físico en la formación ósea es menor que durante las etapas
anteriores. El objetivo durante este periodo es mantener el capital óseo
conseguido, mediante un ejercicio físico regular, caminar rápido, correr, subir
escaleras, etc., en definitiva, adquirir hábitos de ejercicio físico. El
fortalecimiento muscular, la flexibilidad y el equilibrio corporal, incidirán en
la reducción de las caídas sobre todo en etapas posteriores de la
vida.
Durante
la menopausia la actividad física tiene una influencia cada vez más limitada
sobre la densidad mineral ósea, mientras que el sedentarismo tiene un efecto
claramente negativo. Existen pocos estudios que demuestren el beneficio de
programas establecidos de ejercicio frente a la actividad física normal, como
factor protector de osteoporosis. No obstante, durante esta etapa se recomienda
establecer o mantener los hábitos de ejercicio físico evitando el sedentarismo.
En este sentido, se aconseja la práctica de un ejercicio aeróbico como caminar,
si es posible 1 hora diaria un mínimo de 3 días a la
semana.
Durante
la vejez, los principales objetivos de la actividad física deberían enfocarse a
la prevención de caídas, a través de la mejoría del estado general de salud,
equilibrio, fuerza y tono musculares, postura y estabilidad postural. En esta
edad se recomiendan caminar 30 minutos diarios, al menos 4-5 días a la semana.
Existe evidencia de que el entrenamiento de ancianos en ejercicios de
resistencia y formas poco enérgicas de actividad como el tai chi beneficia su
capacidad funcional y es útil en la prevención de caídas y fracturas
(7).
Tratamiento de la osteoporosis mediante ejercicio
físico
El
tratamiento de los pacientes con osteoporosis incluye un conjunto de medidas
generales destinadas a prevenir la pérdida de masa ósea y las caídas, entre
ellas el ejercicio físico.
El grado
de recomendación que la Medicina Basada en la Evidencia ofrece respecto a
diversas medidas generales no farmacológicas sobre la masa ósea y las fracturas
osteoporóticas se muestra en la tabla I. En ella se observa que la intervención
más recomendada es la práctica de ejercicio
físico.
| Intervención | DMO | Fr. vertebral | Fr. de cadera |
| Ejercicio físico* | A | B ó C | B |
| Calcio dietético | B ó C | B ó C | B ó C* |
| Cese de fumar | B ó C | B ó C | B ó C |
| Reducción consumo de alcohol | D | D | B ó C |
| Protectores de cadera | - | - | A |
* Algunas revisiones sistemáticas sostienen que no existen suficientes datos para afirmarla
Tabla I. Grado de recomendación de
medidas no farmacológicas para la
osteoporosis
La
práctica habitual de ejercicio físico es muy beneficiosa para el paciente con
osteoporosis pues le permite:
- Mejorar la coordinación neuromuscular, la agilidad y el equilibrio.
- Mantener la fuerza y el tono musculares.
- Aumentar la DMO (8).
- Acortar el tiempo de reacción neuromuscular, que en momentos de desequilibrio puede evitar una eventual caída.
- Mejorar el
equilibrio.
Las recomendaciones generales relativas a la práctica de ejercicio físico, para un paciente osteoporótico, son:
- Es aconsejable la práctica de un programa de ejercicio general, pues los huesos sometidos a cargas mecánicas tendrán mayor densidad mineral que aquellos que no reciban dichas cargas.
- La intensidad y el tipo de ejercicio físico deben adecuarse a las posibilidades de cada paciente, teniendo en cuenta la presencia de enfermedades sistémicas, el grado de osteoporosis, la edad, limitaciones funcionales, etc.
- Deben evitarse el exceso de cargas y los ejercicios bruscos, pues podrían producir una eventual fractura.
- Los ejercicios más recomendados son los aeróbicos con desplazamiento, como es caminar.
- Los ejercicios sin carga como la natación, son menos eficaces en cuanto a la mejora de la DMO, pero reducen el espasmo y el dolor asociados a la fractura vertebral.
- Durante la práctica del ejercicio se
deberá siempre minimizar el riesgo de una fractura
osteoporótica.
Los
ejercicios más comúnmente recomendados para la prevención y el tratamiento de la
osteoporosis incluyen:
- ACTIVIDADES CON CARGA: son aquéllas
en las que los pies soportan el peso del cuerpo, como son la deambulación, el
jogging, subir escaleras, y ejercicios como el aeróbic o
similares. En ellas se ejercitan sobre todo los huesos de los miembros inferiores,
caderas y columna lumbar. La práctica habitual de estos ejercicios puede
enlentecer la pérdida mineral ósea.
En pacientes con osteoporosis, caminar al menos
un kilómetro y medio es generalmente el mejor ejercicio de carga porque minimiza
el impacto sobre los huesos.
- EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO DE LA
ESPALDA: estos ejercicios actúan primariamente sobre el músculo, más que sobre
el hueso. El fortalecimiento o tonificación de los músculos de la espalda puede
ayudar al tratamiento de la osteoporosis a través del mantenimiento o
mejora de la postura corporal. Esto es debido a que la postura flexionada
característica de pacientes con fracturas osteoporóticas puede aumentar la
presión en la parte anterior de los somas vertebrales y por tanto favorecer la
aparición de nuevas fracturas por compresión. Los ejercicios suaves para
enderezar la espalda (en dirección opuesta a la postura en flexión) pueden
fortalecer los músculos de la espalda al tiempo que minimizan el stress sobre
las vértebras.
- ESTIRAMIENTOS MUSCULARES: los
estiramientos musculares deben asociarse a los ejercicios de tonificación
muscular. Todo músculo que intentamos fortalecer deberá practicar también
estiramientos para evitar contracturas y lesiones secundarias. Asimismo,
favorecen la flexibilidad articular que es necesaria para una adecuada
tonificación mediante ejercicios isotónicos.
La
relación entre la cantidad de ejercicio y la respuesta osteogénica no es bien
conocida. Sin embargo, sí sabemos que la adaptación osteogénica depende de la
carga y que el hueso que responde es sobre todo el que es sometido a carga
(9). Brown (8) demostró que deportistas que corrían entre
24 y 32 Km a la semana mejoraban su densidad mineral ósea, mientras que los que
corrían distancias más largas tenían reducción en su densidad mineral
ósea. La norma general más recomendada es la realización de una moderada
cantidad de ejercicio físico, todos los días. No obstante, la pauta de
administración de los diferentes tipos de ejercicios es variable. Para conseguir
el máximo beneficio del programa terapéutico, se aconseja la práctica diaria de
los ejercicios de carga y los estiramientos de la musculatura raquídea, mientras
que los ejercicios de fortalecimiento deben realizarse entre 2 y 4 sesiones a la
semana.
Además de
estos ejercicios básicos que deben practicar todos los pacientes, se recomienda
la práctica de otros ejercicios más específicos, según la patología y
condiciones de cada paciente:
- Ejercicios de equilibrio y control
postural, especialmente indicados en pacientes con desequilibrio e
inestabilidad. Se recomienda practicar el apoyo monopodal, marcha adelante y
atrás, ejercicios de reeducación vestibular y entrenamiento en situaciones
desestabilizantes.
- Ejercicios de pronosupinación
resistida, que podrían favorecer la mejora en la DMO en antebrazo y prevenir de
este modo las fracturas de la extremidad distal del
antebrazo.
- Ejercicios de flexibilización de
tobillos y caderas, que son útiles como estrategias fisiológicas en la
prevención de caídas.
- Ejercicios isométricos de los grupos
musculares implicados en la deambulación sobre todo glúteos y cuadriceps.
Sin
embargo, no todos los ejercicios son adecuados y recomendables para los
pacientes con osteoporosis. Deberán evitarse aquellos que puedan favorecer la
aparición de fracturas:
- Los ejercicios que requieren flexión
del raquis combinada con rotación pueden producir microfracturas vertebrales si
el hueso es osteoporótico. El gesto que realiza un tenista cuando realiza el
servicio requiere un movimiento rápido que combina flexión y rotación de la
columna vertebral, por lo que en principio la práctica de este gesto deportivo
no es adecuada en casos de osteoporosis vertebral. La práctica del golf también
exige rotaciones bruscas del tronco que podrían producir una fractura en una
vértebra osteoporótica.
- Los ejercicios que requieren flexión
del raquis torácico como los abdominales superiores y el ciclismo, aumentan la
presión en la porción anterior de los cuerpos vertebrales y favorecen la
aparición de fracturas vertebrales. En caso de practicar este deporte, debe
evitarse la postura de hipercifosis dorsal.
- Los ejercicios de levantamiento de
cargas pesadas, sobre todo en posición de flexión del tronco, así como los
deportes que exigen un esfuerzo lumbar importante, como puede ser la práctica
del remo.
- Los ejercicios y deportes en que la
columna vertebral soporta presiones axiales bruscas como la equitación o
deportes de salto, pueden favorecer las microfracturas vertebrales en pacientes
con osteoporosis.
- En general, se desaconsejan las
actividades y deportes que pueden comportar traumatismos directos de alto
impacto o predispongan a sufrir caídas, como el judo, karate y el
esquí.
EL EJERCICIO COMO PREVENCIÓN DE
CAÍDAS EN LA OSTEOPOROSIS
La
etiología de las caídas en el anciano es múltiple, y por tanto, debemos hacer
una evaluación sistematizada y pormenorizada de sus causas y los factores de
riesgo en cada sujeto. Esta valoración adquiere especial importancia en los
pacientes con osteoporosis, pues es un primer paso en la prevención de fracturas
osteoporóticas. Para ello se han desarrollado distintos algoritmos o
sistemáticas de trabajo, que en conjunto constituyen una valoración geriátrica
integral de la salud del anciano.
En el
anciano que ha sufrido una caída o que pensamos que tiene riesgo de sufrirlas,
debe hacerse una valoración integral para detectar patologías o situaciones
clínicas que predisponen a estos eventos:
- Evaluación de las posibles
situaciones clínicas o enfermedades agudas precipitantes de la caída: anemia,
descompensación diabética, arritmias cardíacas con bajo gasto,
etc.
- Exploración cardiovascular:
ortostatismo, frecuencia cardíaca, presencia de arritmias cardíacas, revisar
causas de hipotensión, etc.
- Adecuación de fármacos hipotensores y
miorrelajantes. Se ha asociado la toma de fármacos inductores del sueño en el
anciano con un mayor número de caídas nocturnas.
- Exploración funcional del equilibrio
y la marcha, mediante el test de Timed Up and Go, test de Tinetti,
etc.
- Diagnóstico de patologías del aparato
locomotor: presencia de rigideces articulares, acortamientos y atrofias
musculares, deformidades, problemas en los pies, etc.
- Detección de enfermedades
neurológicas relacionadas con caídas: demencias, accidentes cerebrovasculares,
enfermedad de Parkinson, neuropatías, patología cerebelosa,
etc.
- Exploración de los órganos de los
sentidos especialmente la vista y el oído. Las informaciones sensoriales
procedentes de la vista y del sistema vestibular son fundamentales para el
mantenimiento de un adecuado control postural y por tanto para evitar las caídas
en el anciano.
Se han
descrito múltiples escalas de valoración funcional del equilibrio y de riesgo de
caídas, que son aplicables al paciente con osteoporosis. Asimismo, para
objetivar y cuantificar la función del equilibrio se han desarrollado técnicas
instrumentales como la craneocorpografía (actualmente en desuso) y la
posturografía.
Escalas clínicas de valoración
funcional del equilibrio
Algunas
de las escalas clínicas de valoración funcional del equilibrio más ampliamente
difundidas y relacionadas con el riesgo de caídas son:
- El tiempo de apoyo unipodal es
el tiempo que el paciente puede permanecer sobre un solo pie, antes de tener que
apoyar el otro o contactar con la mano. Aquellas personas que no pueden mantener
esta postura con los ojos abiertos durante un mínimo de 5 segundos tienen mayor
riesgo de sufrir caídas.
- El test Timed Up and Go
(10) es la versión cronometrada del Get up and Go. Durante su
realización, el paciente debe levantarse de una silla de altura media con
reposabrazos, caminar 3 metros en línea recta, girar 180º , retroceder los 3
metros y volver a sentarse en la silla. Aquellas personas que precisan más de
13,5 sg. para realizarlo, tienen un riesgo aumentado de sufrir caídas.
- El test de Tinetti
(11) consta de dos subescalas, una de equilibrio y otra de marcha.
Incluyen diversas tareas relacionadas con control postural estático, cambios
posturales, transferencias y equilibrio dinámico. Se ha visto que una puntuacion
menor de 19 (sobre un máximo de 28) comporta un riesgo aumentado de sufrir
caídas.
- La escala de equilibrio de
Berg (12) consta de 14 tareas que valoran diversos aspectos de
equilibrio estático y dinámico del sujeto, puntuadas de 0 a 4. Su puntuación
máxima es de 56 puntos y cuando es menor de 46 predice la aparición de caídas
múltiples. Se ha empleado sobre todo para cuantificar la función del equilibrio
en patología neurológica.
Valoración instrumental del
equilibrio: la POSTUROGRAFÍA
La
posturografía es una técnica instrumental para el estudio del control postural.
Permite realizar una valoración funcional, objetiva y cuantificada del
equilibrio, y hacer un tratamiento de reeducación del control postural basado en
la disfunción del paciente. Sin embargo, no es útil para hacer un diagnóstico
etiológico ni de localización anatómica de la causa del
desequilibrio.
Aunque
existen muchos posturógrafos con características y posibilidades de estudio muy
diferentes, su componente principal suele ser una plataforma dinamométrica que
detecta los movimientos del centro de presiones del sujeto en posición de
bipedestación. Algunos posturógrafos permiten el estudio de aspectos dinámicos
del control postural, como son los límites de estabilidad, el control rítmico y
direccional, e incluso es posible realizar un estudio de las características
biomecánicas de la marcha. La información recogida en la plataforma es enviada a
un sistema informático, donde es registrada y almacenada para su posterior
análisis. Normalmente los posturógrafos disponen de otros elementos accesorios,
como un arnés de seguridad, colchonetas de gomaespuma para distorsionar la
información propioceptiva, monitor para el paciente, etc.
El NedSVE
(13) es un sistema de posturografía desarrollado en el Instituto de
Biomecánica de Valencia (IBV) que permite estudiar diferentes aspectos del
control postural y del equilibrio. Las posibilidades de valoración que ofrece
este sistema son (14):
Basándose
en estas 4 pruebas se pueden caracterizar los patrones de disfunción sensorial,
con objeto de programar un tratamiento de rehabilitación especifico según el
patrón de disfunción.
Los
patrones de disfunción que se pueden encontrar son:
- Somatosensorial: el sujeto presenta peor estabilidad en las pruebas con ojos cerrados.
- Visual: el sujeto tiene peor control postural en las pruebas que utilizan gomaespuma.
- Vestibular: tiene peor estabilidad cuando se elimina la información visual y se altera la propioceptiva.
- Patrones de disfunción mixtos
- Afisiológico
(puede aparecer en pacientes con ansiedad durante la exploración, y en
simuladores o exageradores de su desequilibrio).
El sistema NedSVE/IBV permite realizar un estudio de las características biomecánicas de la marcha. Para ello, hacemos caminar al sujeto por el pasillo, y le pedimos que pise sobre la plataforma dinamométrica para registrar la fuerza de su pisada en los 3 ejes (Fig 1).
Marcha
normal
Figura 1: Representación gráfica de un patrón de
marcha normal (izquierda) y otro patológico (derecha). En el sujeto con marcha
patológica, se observa que las fuerzas en el eje Z se alejan de la banda de
normalidad.
Los
límites de estabilidad son el perímetro más periférico al que el sujeto puede
desplazar su centro de gravedad sin necesidad de mover los pies. La disminución
de los LE es un factor predisponente de caídas.
Para
explorarlos, se enciende una diana en el monitor del sujeto, y éste tiene que
desplazar su centro de gravedad para situarse dentro de ella (Fig.
2).
Figura 2. Representación gráfica los
límites de estabilidad de un sujeto sano (superior) y otro con ataxia
(inferior). Se observa que la traza del desplazamiento del centro de presiones
del paciente con ataxia es muy irregular y no llega a todas las
dianas.
Durante su estudio, el sujeto ve en su monitor una diana que se mueve en sentidos mediolateral o anteroposterior a diferentes velocidades, y debe seguir el movimiento de la misma (Fig. 3).
Sujeto sin
patología
Figura 3. Representación gráfica del
control rítmico y direccional en un sujeto sano (izquierda) y un paciente con
ataxia (derecha). Se observa que la traza del desplazamiento del centro de
presiones del sujeto sano cuando sigue la diana es más ajustada y uniforme que
el patológico.
Ejercicios de rehabilitación del
equilibrio
Los ejercicios para la rehabilitación
del equilibrio deben ser específicos según el tipo y grado de disfunción del
paciente. Se han descrito cuatro tipos de ejercicios para la reeducación del
equilibrio:
a) Ejercicios de estabilización de
la mirada (15) sirven para la rehabilitación de la
disfunción del reflejo vestíbulo-ocular. Consisten en ejercicios de disociación
de los movimientos cefálicos de los movimientos oculares. Son especialmente
útiles cuando existe una disfunción debida a patología en el sistema vestibular
periférico.
b) Ejercicios de habituación
(15) fueron descritos inicialmente por Norré, y consisten en una
batería de cambios posturales rápidos que pueden producir vértigo, mareo, e
incluso síntomas vegetativos en el paciente. La práctica repetida de estos
cambios posturales produce en el sujeto una habituación, de forma que
progresivamente van disminuyendo los síntomas asociados a los cambios
posturales.
Estos dos tipos de
ejercicios descritos se utilizan especialmente cuando la causa del desequilibrio
es una patología del sistema vestibular.
c) Ejercicios de control
postural (16) sirven en general para todos los
tipos de desequilibrio, y en nuestro caso, para prevenir las caídas en los
pacientes con osteoporosis. Se recomienda la práctica de 2 ó 3 sesiones diarias
de 20-30 minutos. Estos ejercicios deben ser:
-
Específicos según el patrón de disfunción sensorial. Así, si el paciente
tiene una disfunción somatosensorial, habrá que alterar o anular la información
visual (habitación en penumbra, ojos cerrados, gafas oscuras) y si es posible la
vestibular; si el paciente tiene una disfunción visual habrá que alterar la
información propioceptiva (superficies inestables como gomaespumas, colchonetas,
etc.) y si es posible la vestibular; y en casos de disfunción vestibular habrá
que alterar la información visual y la propioceptiva.
- De dificultad creciente y adaptada a la capacidad funcional del sujeto. Pueden iniciarse estando el sujeto sentado, y a medida que su equilibrio va mejorando, hacer ejercicios en bipedestación y mientras camina. Al principio hará los ejercicios con los ojos abiertos y sobre una superficie estable, y progresivamente iremos eliminando la información visual y/o alterando la superficie de apoyo con superficies menos estables. También podemos aumentar la dificultad disminuyendo la base de apoyo.
La
alteración de los límites de estabilidad de un sujeto origina una disfunción del
equilibrio que favorece las caídas. Su tratamiento deberá ser también especifico
según la disfunción del paciente. Como vemos en la figura 4, si su límites
anterior y posterior izquierdo son los más afectados, habrá que trabajar el
desplazamiento del centro de presiones en estas
direcciones.
Figura 4: Representación gráfica del
sistema NedSVE/IBV de los límites de estabilidad de un sujeto (izquierda), y
dirección en la que deben practicarse los ejercicios de seguimiento de dianas
(derecha).
El Tai chi es un ejercicio de
equilibrio y fuerza muscular que ha demostrado ser útil en la reducción de
caídas en ancianos (17).
- Caminar al menos 30 minutos diarios, aunque sea asistido por otra persona. Si se necesitan, pueden utilizarse ayudas técnicas para aumentar la base de sustentación.
- Correr, si las condiciones física del sujeto lo permiten.
- Los deportes de raqueta (tenis, ping pong, paddle, etc.) son recomendados pues se ejercitan al mismo tiempo el control postural y la coordinación de movimientos, al tiempo que se fija la mirada en un objeto en movimiento.
- El baile es especialmente recomendado, porque también se requiere el control de la postura y la coordinación de movimientos, mientras el paciente obtiene una información visual cambiante.
- Jogging, aeróbic, tapiz rodante, step, etc.
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